2 DIAGNOSI PRECOCE E SCREENING

Poiché non è prevedibile una riduzione d'incidenza della malattia attraverso una prevenzione primaria efficace, non vi è dubbio che la prevenzione secondaria rimanga l'unico mezzo teoricamente disponibile per influire sulla storia naturale della malattia e ridurre la mortalità. Il mezzo ipotizzabile è quindi lo screening, individuale-opportunistico o di popolazione: il test di screening che appare più confacente allo scopo, per considerazioni complessive di costi, convenienza ed accuratezza diagnostica, è quello del PSA.

Affinché una procedura di screening sia accettabile sia a livello individuale che di popolazione, è necessario che l'efficacia, in termini di riduzione della mortalità, e il rapporto costo/beneficio siano confermati oltre ogni dubbio, mediante studi prospettici controllati randomizzati. Va tenuto presente che il costo di uno screening indiscriminato della popolazione maschile, al di sopra dei 50 anni di età, è pressoché insostenibile per qualunque comunità. Simili studi, in corso in Europa (ERSPC) e negli USA (PLCO), hanno arruolato oltre 200.000 soggetti e dovrebbero produrre i primi dati relativi all'impatto dello screening sulla mortalità attorno al 2005. Pertanto, fino ad allora non sarà possibile definire l'utilità o meno dello screening.

L'evidenza di riduzione di mortalità suggerita da studi non controllati di screening, quale quello condotto in Tirolo o studi controllati, ma con bias di disegno, come quello condotto in Quebec, non è scientificamente accettabile per la sua inaffidabilità statistica ed è ampiamente contraddetta da altrettanta, se non superiore evidenza non controllata suggerita dallo studio comparativo Seattle/Connecticut e da quello relativo all'andamento dell'incidenza e della mortalità negli USA, riguardo al carcinoma della prostata. Peraltro, questi studi controllati ed altri studi pilota di screening hanno dimostrato che l'anticipazione diagnostica ottenibile è molto elevata, oltre 10 anni, e che, in particolare per l'aspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening, buona parte dei casi diagnosticati non era destinata a manifestarsi clinicamente nell'arco della vita. Una simile sovradiagnosi, quantizzata a seconda della aggressività dello screening dal 50 (un carcinoma "latente" ogni due carcinoma potenzialmente letali) al 300% (tre carcinoma "latenti" per ogni carcinoma potenzialmente letale), viene seguita pressoché abitualmente da un sovratrattamento, essendo a tutt'oggi impossibile distinguere un carcinoma "latente" da un carcinoma potenzialmente letale. La notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento costituiscono importanti effetti negativi dello screening, sia per la loro frequenza che per la loro entità. Basti pensare come l'anticipazione o ancor peggio la gratuità della consapevolezza di malattia e degli effetti collaterali delle terapie, sottopongano l'individuo a biopsie prostatiche non necessarie e per la bassa specificità dei test diagnostici lo espongano alla possibile morbilità di trattamenti molto invasivi, come la prostatectomia radicale, non esente da complicazioni quali l'impotenza sessuale o l'incontinenza, che possono avere un effetto drammatico sulla qualità della vita. È più che evidente che lo screening abbia "comunque" considerevoli aspetti negativi e quindi una sua attuazione non può prescindere, per motivi etici, da una dimostrazione della sua efficacia e da una valutazione del bilancio tra effetti negativi e positivi. Non stupisce che molti consessi scientifici, non ultima la Comunità Europea, abbiano ribadito la non eticità dello screening su qualsiasi soggetto in assenza di una dimostrazione di efficacia. Purtroppo alcune autorevoli associazioni come l'Associazione Americana di Urologia (AUA) e l'Associazione Americana per il Cancro (ACS) hanno prodotto raccomandazioni relative all'opportunità del dosaggio del PSA nei maschi di età superiore ai 50 anni, sia pure in assenza di evidenza scientifica che lo giustifichi. Questo, assieme ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi d'informazione e di "testimonial" importanti, quantomeno non documentati, hanno fatto sì che, certamente negli USA, ma recentemente anche in Europa, lo screening "opportunistico" si sia molto diffuso. Questo non solo costituisce un problema per gli studi randomizzati in corso, essenziali per la definizione dell'efficacia dello screening, con "contaminazione" della popolazione di controllo e perdita di potenza statistica, ma soprattutto espone i soggetti esaminati ai rischi sopraindicati dello screening senza che si possa promettere loro un beneficio verosimile e tanto meno quantizzarlo.

Allo stato attuale delle conoscenze non è pertanto lecito, al di fuori di studi prospettici di efficacia dei quali si attende l'esito, sottoporre indiscriminatamente la popolazione maschile a test diagnostici, quali il PSA, in assenza di sintomi basandosi unicamente sul maggiore rischio legato all'età. Altra importanza assume invece l'uso del PSA in ambito clinico, per la diagnosi differenziale di quadri che presentino anche un minimo dubbio di neoplasia: in queste situazioni il PSA è di grande utilità per la diagnosi tempestiva, in associazione alla esplorazione rettale e alla ecografia transrettale.