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Convegno ROMA
12-13 Ottobre 2004
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9.0 TERAPIE palliative

9.1 Il controllo del dolore
9.2 La dispnea
9.3 Il rantolo terminale
9.4 Radioterapia palliativa nel carcinoma polmonare
Bibliografia

Premessa

Le Terapie Palliative sono un capitolo importante della Medicina e Cure Palliative e, secondo la definizione della Organizzazione Mondiale della Sanità, rappresentano la cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia non è responsiva ai trattamenti curativi e per i quali diventa importante il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali.

Molti interventi delle cure palliative sono applicabili anche più precocemente nel corso della malattia insieme alle terapie contro il tumore . Le cure palliative offrono supporto al paziente per aiutare a vivere il più attivamente possibile sino alla morte e alla famiglia per affrontare la malattia del congiunto ed elaborare il proprio lutto (1).

Seguendo le indicazioni della Organizzazione Mondiale della Sanità, la ricerca scientifica nell'ambito della cure palliative, si è sviluppata negli ultimi anni per raggiungere l'obbiettivo terapeutico di mantenere la migliore qualità di vita possibile, sia nella fase della vita del paziente caratterizzata dalla presenza di una malattia progressiva in fase avanzata, che in quella prossima alla morte, dove lo scopo terapeutico è quello di garantire la migliore qualità di morte possibile (2).

Nell'ambito clinico dei tumori del polmone, le terapie palliative riguardano sintomi importanti e di grosso impatto sia sulla qualità della vita che della morte (3).

Questi sintomi sono:

  1. il dolore, con le sue sindromi particolari,
  2. la dispnea, soprattutto quella della fase agonica,
  3. il rantolo terminale.

I principali setting di cure palliative sono rappresentati da: Centri di Terapia del Dolore, Unità di Cure Palliative, Hospice, Attività di Consulenza ed Assistenza domiciliare per pazienti oncologici avanzati.

9.1 Il Controllo del dolore

Epidemiologia

I dati epidemiologici sulla frequenza, incidenza e prevalenza del dolore nella storia clinica dei vari tipi di tumore sono poco precisi e basati su studi di popolazioni non rappresentative. Si può comunque stimare che per quanto riguarda il paziente ambulatoriale con malattia oncologica avanzata, il dolore ha una prevalenza di oltre il 40-50% (4). Le percentuali aumentano sino al 75% nei pazienti in fase avanzatissima (5).

Per quanto riguarda i tumori polmonari, in uno studio su 536 pazienti, intervistati nei primi 6 mesi dalla diagnosi di cancro, si è evidenziata una prevalenza del 50.7% di dolore da moderato a molto forte (6).

Valutazione

La misurazione è parte integrante della valutazione e della strategia terapeutica per il controllo del dolore. Già dalla metà degli anni novanta, Agenzie Governative e Società Scientifiche hanno raccomandato e richiesto l'uso nella documentazione clinica di scale numeriche per la valutazione del dolore (7,8). E' dimostrato che l'uso formalizzato e scritto della misurazione del dolore nelle cartelle cliniche migliora la capacità dei medici di comprendere l'entità del dolore che il paziente manifesta (9).

Tra gli strumenti di misurazione, le scale analogiche visive (VAS) sono le più usate. Sono state validate sia scale numeriche (NRS) che scale verbali (VRS) con risultati sovrapponibili ed equivalenti all'analisi fattoriale (10). Le scale NRS di solito vanno da 0=assenza di dolore a 10=massimo dolore immaginabile; da 0 a 4 si intende dolore lieve, da 5 a 6 dolore moderato e da 7 a 10 dolore severo. Le scale VRS utilizzano diversi aggettivi, che descrivono i vari livelli di intensità del dolore (da 4 a 6) (11).

Fisiopatologia e sindromi dolorose

Il dolore nel paziente oncologico è considerato un indice sensibile della progressione del tumore. Circa il 70% delle sintomatologie dolorose ha come causa la presenza o persistenza della malattia tumorale, il 20% le sequele delle terapie oncologiche ed il 10% ha cause benigne. In uno studio internazionale condotto su 1.095 pazienti con dolore oncologico, il 25% accusava due o più sedi di dolore e nel 92.5% veniva riconosciuta come causa la malattia neoplastica (12).

Il dolore da cancro viene classificato in base ai meccanismi fisiopatologici come:

  • dolore nocicettivo, causato dalla attivazione dei recettori per il dolore (nocicettori) presenti nei tessuti solidi e viscerali;
  • dolore neuropatico, causato dalla lesione o stimolazione cronica del tessuto nervoso sia centrale che periferico;
  • dolore idiopatico, in assenza di una causa conosciuta.

Per quanto riguarda la patologia tumorale polmonare, in base ai reperti clinici ed alle indagini strumentali, è possibile riconoscere alcune sindromi particolari (13).

Sindromi dolorose acute dovute ai trattamenti:

  • inserzione di protesi o drenaggi (drenaggio pleurico, pleurodesi chimica, dilatazione esofagea o endoprotesi);
  • esiti post-attinici precoci (mucositi, plessopatie brachiali, esofagiti, mielopatia acuta transitoria);
  • chemioterapie neurotossiche.

Sindromi dolorose croniche dovute ai trattamenti:

  • neuropatiche post-chirurgiche (toracotomia);
  • esiti postattinici tardivi (fibrosi del plesso brachiale);
  • pseudoreumatismo da steroidi.

Sindromi dolorose causate dal cancro:

  • dolore osseo metastatico diffuso o localizzato;
  • sindromi vertebrali;
  • sindrome mediastinica;
  • dolore da infiltrazione pleurica;
  • infiltrazione dei muscoli della fascia della parete toracica;
  • sindrome di Pancoast;
  • sindromi da infiltrazione o compressione del tessuto nervoso (massa paraspinale, massa della parete toracica, radicolopatie, plessopatie, compressione midollare, ipertensione endocranica);
  • paraneoplastiche.

Riconoscere i meccanismi fisiopatologici, i tipi di dolore, l'intensità e le varie sindromi dolorose permette di affrontare la strategia terapeutica più adeguata per ogni singolo caso.

Terapia

La terapia antalgica per il dolore da cancro si basa sul concetto di “scala analgesica” della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che prevede un approccio graduale all'uso dei farmaci analgesici, in rapporto alla intensità del dolore (14).

I tre gradini consequenziali della “scala analgesica” prevedono per:

  • dolori di lieve entità: FANS, paracetamolo, adiuvanti (steroidi, psicofarmaci, anticonvulsivanti, bifosfonati);
  • dolori di tipo moderato: oppiacei per il dolore moderato (codeina, tramadolo, ossicodone, buprenorfina) associati ai farmaci del primo gradino;
  • dolori severi: oppiacei per dolore severo (morfina, metadone, fentanyl) associati ai farmaci del primo gradino.

Numerosi studi hanno descritto e valicato la scala analgesica della OMS (15,16).

L'aspetto più importante del metodo OMS, motivo del suo successo, è rappresentato dall'uso efficace degli oppiacei orali per il dolore moderato e severo. Recentemente, il Gruppo di lavoro specialistico del Network di Ricerca dell'Associazione Europea per le Cure Palliative (EAPC) ha pubblicato le raccomandazioni per l'uso corretto della morfina e degli oppiacei nel dolore oncologico (17).

Le raccomandazioni della EAPC sono riassumibili in:

  • l'oppiaceo di prima scelta per il dolore oncologico moderato e severo è la morfina;
  • la via di somministrazione ottimale per la morfina è quella orale;
  • utilizzo a seconda delle necessità, delle preparazioni farmaceutiche di morfina a rilascio normale e/o a rilascio prolungato;
  • se il paziente non è in grado di assumere la morfina per via orale, la via alternativa di somministrazione è quella sottocutanea;
  • l'infusione endovenosa continua di morfina potrebbe essere indicata in casi di: 1) pazienti con sistemi endovenosi a permanenza, 2) pazienti con edema generalizzato, 3) pazienti che sviluppano eritemi cutanei in sede di infusione sottocutanea, 4) pazienti con circolazione periferica compromessa;
  • il citrato di fentanyl transmucoso orale è indicato nelle riacutizzazioni dolorose in pazienti già in trattamento con oppiacei del terzo scalino;
  • il metadone è un'alternativa efficace alla morfina, ma se ne sconsiglia l'uso da parte di medici non specialistici;
  • il fentanyl transdermico è un'alternativa efficace alla morfina per via sottocutanea continua;
  • la somministrazione spinale di oppiacei associati ad anestetici locali o clonidina dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che manifestano analgesia inadeguata o sviluppano effetti indesiderati intollerabili, nonostante l'uso ottimale di oppiacei sistemici.

L'uso della morfina come farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore cronico da cancro è stato recentemente enfatizzato in letteratura scientifica, così come le indicazioni all'assunzione ad orari regolari durante la giornata e a dosi adeguate, con il controllo e la prevenzione degli effetti collaterali (18).

Tra i farmaci adiuvanti, ovvero quelli che pur non essendo antidolorifici contribuiscono in qualche modo all'efficacia del trattamento analgesico, un ruolo importante nel controllo del dolore e delle complicanze delle metastasi ossee da tumore del polmone, è stato acquisito dai bifosfonati, per i quali sono stati effettuati sia studi clinici controllati che analisi di tipo economico (19).

Gli antidepressivi (amitriptilina) e gli anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentina, pregabalin), sono farmaci adiuvanti indicati per il controllo del dolore di tipo neuropatico. Tra questi farmaci, il pregabalin è quello con più evidenza scientifica per migliore efficacia e minori effetti collaterali (20).

Sempre tra i farmaci adiuvanti, il metilprednisolone ed il desametazone sono considerati i più efficaci nel controllo del dolore da compressione nervosa e da ipertensione endocranica metastatica (21)

9.2 La dispnea

Epidemiologia

I sintomi respiratori tendono ad assumere una rilevanza particolare e si riscontrano con maggior frequenza con il progredire della patologia oncologica polmonare verso le fasi più avanzate (22).

La dispnea è l'esperienza soggettiva complessa e spiacevole di fame d'aria; come il dolore, riguarda sia la percezione della sensazione da parte del malato, sia la reazione alla sensazione stessa. La dispnea rappresenta un importante campo delle cure palliative, soprattutto nelle fasi terminali, non solo da un punto di vista diagnostico e terapeutico, ma anche emozionale perché coinvolge il paziente, i familiari ed anche i curanti (23). E' presente dal 21% al 78.65% nei pazienti con cancro avanzato ed è riportata ad una intensità tra moderata e severa nel 10‑63% dei pazienti. La presenza della dispnea, si associa inoltre, ad una riduzione del performance status e della sopravvivenza (24).

Terapia

La dispnea può essere un sintomo difficile da controllare; inoltre, i suoi meccanismi fisiopatologici sono complessi e non completamente chiariti. Le principali cause polmonari di dispnea sono: tumori intra‑toracici, versamento pleurico, anemia, linfangite neoplastica, fibrosi del tessuto interstiziale polmonare, infezioni polmonari. Possono associarsi inoltre, BPCO, asma, cause cardiovascolari e altri fattori aggravanti come il dolore, l'ansia, l'astenia, la fatica cronica, l'obesità e l'ascite. Nella fase avanzata, le cause legate alla progressione della malattia tumorale sono rappresentate da ostruzione delle vie aeree, sindrome mediastinica, microembolia polmonare, versamento pericardio, fistole esofago tracheali.

La dispnea, insieme al dolore rappresenta una delle maggiori cause di stress nei pazienti con cancro del polmone avanzato (25) e per la sua valutazione possono essere usate scale di misurazione di tipo analogico‑visivo come per il dolore (26).

L'approccio al paziente oncologico avanzato dispnoico inizia con l'analisi delle cause per evidenziare un'eventuale rimozione delle stesse, prosegue con la valutazione delle eventuali possibilità terapeutiche e necessita di consenso del malato e di condivisione delle scelte anche con i familiari o con le persone indicate dal malato.

La terapia farmacologia della dispnea terminale comprende: broncodilatatori, corticosteroidi, oppioidi, benzodiazepine, diuretici e neurolettici.

L'indicazione prevalente per i broncodilatatori, a causa dell'elevata frequenza di effetti collaterali (nausea, tachicardia e aritmie) è ridotta alla presenza di una componente asmatica restrittiva reversibile (27).

I corticosteroidi trovano indicazione sia nelle esacerbazioni asmatiche e broncoostruttive, sia nelle interstiziopatie polmonari che nelle fibrosi post-attiniche; inoltre, sono di aiuto nel controllo delle forme di astenia associate (28).

I farmaci oppiacei hanno un'indicazione per il controllo della dispnea terminale, in quanto esercitano una serie di effetti sulla sedazione del paziente, sulla analgesia, sulla riduzione dell'ansia, inoltre riducono la sensibilità alla CO2. Il farmaco di prima scelta è la morfina, mentre non ci sono prove di efficacia per il fentanyl (29).

Il ruolo delle benzodiazepine e dei neurolettici non ha avuto ancora una definizione scientificamente approvata, utile invece il midazolam soprattutto per attacchi di panico respiratori e per le gravi dispnee terminali, che richiedono una sedazione più profonda. Malgrado il miglioramento recente della medicina palliativa, le conoscenze scientifiche e le aumentate possibilità terapeutiche, alcuni sintomi tra cui la dispnea grave terminale, sono ancora difficili da controllare e causano una notevole sofferenza sia al paziente che alle persone vicine compresi i curanti. Quando i pazienti manifestano questa incapacità di tollerare sintomi devastanti nella fase terminale ed agonica della malattia è adeguato intraprendere una sedazione più profonda con oppiacei e midazolam (30).

I trattamenti non farmacologici comprendono: O2 terapia, ventilazione a pressione positiva, fisioterapia respiratoria, tecniche di rilassamento.

9.3 Il rantolo terminale

Il rantolo terminale presente nei pazienti morenti descrive il rumore prodotto dai movimenti oscillatori delle secrezioni delle alte vie respiratorie, in associazione con i movimenti inspiratori ed espiratori della respirazione. Il rantolo terminale è presente in più del 25% dei pazienti morenti e in una alta percentuale, circa 80%, è predittivo di una prognosi di 48 ore (31).

Il rantolo terminale può essere un sintomo emotivamente molto disturbante per i familiari, ai quali va spiegato in modo comprensibile la causa e la terapia messa in atto (32). In circa il 75% dei casi, il rantolo terminale risponde ai farmaci antimuscarinici ed alla riduzione della idratazione del paziente. Il farmaco più studiato ed utilizzato è la scopolamina butilbromuro (33).

9.4 Radioterapia palliativa nel carcinoma polmonare

Trattamenti da riservare a pazienti con limitata aspettativa di vita

Nessun altro tipo di trattamento, come quello palliativo, richiede di essere individualizzato. Infatti, vi sono situazioni cliniche notevolmente differenti fra di loro sia in termini di presenza di malattia (ad esempio: metastasi cerebrale unica metacrona vs metastasi cerebrali multiple sincrone) che di possibilità di risposta (solo sintomatica od anche obiettiva).

Le situazioni cliniche che comunque possono avvalersi della radioterapia come strumento di trattamento palliativo, da solo od eventualmente in associazione ad altri provvedimenti terapeutici, sono:

  • Metastasi al SNC
  • Metastasi scheletriche – dolore
  • Compressioni midollari
  • Prevenzione delle fratture patologiche
  • Sindrome della vena cava superiore
  • Sindromi ostruttive endobronchiali

L'obiettivo di un trattamento palliativo per una di queste situazioni cliniche, è quello di assicurare la miglior qualità di vita del paziente.

In quest'ottica, il trattamento deve essere il più semplice possibile, il più breve possibile, eseguibile tempestivamente, non essere esso stesso fonte di tossicità che si possa ripercuotere sulla qualità di vita del paziente.

In questa sede non devono avere spazio dati tecnici sull'esecuzione del trattamento radioterapico, ma va ricordato che alcune delle situazioni citate hanno la possibilità non solo di raggiungere l'obiettivo sintomatico, ma anche di avere un impatto sulla sopravvivenza.

Tipicamente ricadono in questa categoria le ripetizioni cerebrali di numero e volume limitati trattate con radiochirurgia stereotassica con o senza Whole Brain Irradiation (WBI), le compressioni midollari, che, se in assenza di malattia disseminata, meritano trattamenti locali tecnologicamente sofisticati.

Per quanto attiene al sintomo dolore, che frequentemente si associa a localizzazioni scheletriche, il trattamento radioterapico può eliminarlo rimuovendo la causa locale. Questo obiettivo raggiungibile con adeguata progettazione tecnica, può prevenire la comparsa di invalidanti fratture patologiche ed evitare un uso anticipato degli analgesici maggiori.

Un particolare cenno deve essere rivolto alla sindrome della vena cava superiore, che solo un tempestivo trattamento radioterapico può risolvere e che deve essere guardata con molta attenzione, perché non sempre è espressione di malattia avanzata.

Accanto a queste situazioni cliniche destinate ad una palliazione radioterapica, vi è una serie di sintomi, classicamente correlati al cancro bronco-polmonare (ma non solo), che si possono avvalere di un trattamento radioterapico sintomatico con maggior semplicità e velocità di risultato rispetto ad altri approcci terapeutici:

  • Tosse da stimolazione tracheo-carenale
  • Emoftoe
  • Dispnea
  • Dolore toracico
  • Atelectasia
  • Disfagia

Bibliografia

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ultimo aggiornamento 10-Mag-2007